Tilskudd til foreldrebetaling i privat barnehage- SKJEMA 4

Unntatt offentlighet etter Offentlighetsloven § 5a.

Søknad om redusert pris (delvis friplass)

for funksjonshemmet barn i privat barnehage,

som har prioritert plass etter barnehagelovens § 9.

Foreldre til barn som har prioritert plass iflg. barnehagelovens § 9, kan søke om redusert pris.

Det kan gis tilskudd til delvis friplass med inntil 50% av betalingssatsen. Søknaden vurderes på grunnlag av familiens totale livssituasjon, inkludert økonomi. Derfor må inntekter/utgifter oppgis.

Foresattes navn:

Adresse:

Barnets navn: Fødselsdato:

Plass-størrelse:

Barnehagens navn: (angis i %):

Type funksjonshemning:

Antall barn i familien Barnas

i tillegg til ovennevnte: alder:

Inntektsopplysninger - fylles ut av foreldre som ikke har oppgitt dette tidligere.

Inntekt pr. mnd.:

Foresatt 1:

Foresatt 2:

SUM inntekt

Brutto lønnsutbetaling:

Skattbare

trygdeytelser.:

Syke-/rehab.penger e.l.

Uføretrygd/pensjon

Ledighetstrygd

Overgangsstønd

Bidragsinntekt

Annen skattbar innt.:

Husholdningens samlede månedlige bruttoinntekt:

Samlet brutto årsinntekt (månedssum x 12)

Dersom årsinntekten tilsvarer selvangivelsen, holder det å oppgi årsinntekt.

De oppgitte inntektene må dokumenteres ved selvangivelse for siste inntektsår. Dersom inn-tektene er endret siden årsskiftet, må det i tillegg sendes inn annen relevant dokumentasjon.

Mottar familien hjelpestønad/

grunnstønad for dette barnet?

Hvis ja, hvor mye

pr. mnd?

Snu arket

Utgiftsopplysninger:

(Eventuelle plasskrevende spesifikasjoner kan skrives nedenfor eller på eget ark.)

Utgift:

Beløp pr. mnd.

Boutgifter:

(Husleie, renter, avdrag etc. Må dokumenteres.)

Spesielle utgifter i forb.m. barnets funksjonshemming:

(Må spesifiseres/dokumenteres)

Andre opplysninger som bør legges til grunn ved behandling av søknaden:

…………………………………………………………………………………………. .

…………………………………………………………………………………………. .

…………………………………………………………………………………………. .

…………………………………………………………………………………………. .

…………………………………………………………………………………………. .

…………………………………………………………………………………………. .

…………………………………………………………………………………………. .

…………………………………………………………………………………………. .

…………………………………………………………………………………………. .

…………………………………………………………………………………………. .

…………………………………………………………………………………………. .

…………………………………………………………………………………………. .

……………………< span> …………………………………………………………. ..

dato foresattes underskrift